| FORMULIR PENDAFTARAN |
| TK/RA ISLAM TERPADU BANI SARIAN |
| PERUM BUMI ANUGERAH SEJAHTERA RT 03/06 BLOK F NO. 7 |
| DS. RAJEG KEC. RAJEG KAB. TANGERANG TELP. 08568127686 |
|
|
|
|
| FORMULIR PENDAFTARAN |
| SISWA BARU TAHUN PELAJARAN 2011/2012 |
|
|
| DATA SISWA |
| NAMA | : |
| TEMPAT, TANGGAL LAHIR | : |
| JENIS KELAMIN | : LAKI-LAKI/PEREMPUAN* |
| AGAMA | : |
| ANAK KE | : |
| STATUS DALAM KELUARGA | : |
| ALAMAT | : |
| |
| DATA ORANG TUA/WALI SISWA |
| NAMA | |
| A. AYAH | : |
| B. IBU | : |
| PEKERJAAN | |
| A. AYAH | : |
| B. IBU | : |
| AGAMA | : |
| ALAMAT | : |
|
|
| *) CORET YANG TIDAK PERLU |
|
|
|
|
|
| RAJEG, 2011 |
| YANG MEMBUAT PERNYATAAN |
|
|
|
|
|
|
| (…………………………………) |
| NAMA JELAS |
